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このような薬物使用に対する道徳的是非を括弧に入れ、具体的な問題の改善に向けた現実的アプローチを志向するハームリダクションの考えは、プラグマティズムの思想から大きな影響を受けていることが表明されている。
プラグマティズムは、ある行為が善であるか悪であるか、正しいか間違っているかの判断は、抽象的価値体系や思想、一般道徳にその判断規準を求めない。
初期のプラグマティズムの代表的存在であったウイリアム・ジェームズを引用すれば、プラグマティズムでは、「抽象的概念や不十分なものを退け、言葉の上だけの解釈、まちがった先天的推論、固定した原理、閉じられた体系、いかにももっともらしい絶対者や根源などには一顧をも与えない」、「諸君はこれら一つ一つの言葉の実際的な掛け値のない価値を明示して、それを諸君の経験の流れの中に入れて、実際に活用してみなければならない」、と主張する[8]。
このようにプラグマティズムとは、ある行為実践のもととなる道徳、価値観、理念、イデオロギーを絶対化せず、その行為の実践が、現実社会あるいは人間の経験的生活にもたらす実際の効果と帰結からその行為実践を評価、判断しようとする姿勢であり、これがハームリダクション政策の基本理念として援用されている。
このようなプラグマティズムの考えに基づき、ハームリダクション政策では、道徳的理想主義者が目指す「ドラッグフリー社会の実現」という理念とそこから帰結する実践から距離を置き、多数の非合法麻薬の使用者が事実存在し彼らの存在が今後も継続するという現実認識に立ち、彼らが非合法麻薬を使用することによって現在生じている使用者と社会への有害性の削減へ向けた具体的実践を提唱するのである。
ここで我々が誤解してはならないのは、ハームリダクションが非合法麻薬の使用を奨励しているわけではないという点である。
ハームリダクションの支持者にとっても非合法麻薬の使用は望ましい事ではない。しかしそれが現実に行われ当面無くなる可能性がない以上、非合法麻薬の使用によって個人と社会が被る有害性を最小限に留めることが選択されているだけである。
しかしハームリダクションの主張と実践はしばしば強硬な反対に遭う。例えば、彼らの実践の一つである注射針の無償交換プログラムは、既に科学的データによって反証されているにもかかわらず、これが麻薬の使用者を増加させる結果を招くとして反対されてきた。
反対者にとっては、このプログラムがHIVや肝炎の感染率を低下させ、中毒者の健康だけでなく社会全体の公衆衛生を向上させることを可能にするという事実よりも、非合法麻薬の使用がいかなる条件であれ継続されることに対する拒否の態度を貫くことと、このプログラムによって自分達が信ずる理念が傷つけられることへの拒否の感情が優先される。
こうした理念優先型の実践の帰結が、刑務所での麻薬事犯の収容率の増加とコストの増加、中毒者のHIV感染率の高止まり、生産国でのドラッグウオーによる様々な弊害を生みだしたとしても、これらは社会と麻薬中毒者が甘んじるべき正当な代償として価値的に容認される。
対照的にハームリダクション政策の支持者は、道徳や理念が本来人間にとって何のために存在しているのかという問題意識に基づき、問題改善に向けての現実的アプローチが禁止政策の理念には欠落しているとしてこれを批判するのである。
このような対立点は、近年日本で進められている犯罪への厳罰化による威嚇効果を巡っての議論とも類似している。
犯罪学者の浜井浩一氏は、「犯罪対策の効果に対する科学的エビデンス、コスト分析を含め、より安価で副作用の少ない代替案などの検討」を行う「エビデンス（科学的根拠）に基づく犯罪対策」と、「まず刑法の重罰化によって国民に規範の何たるかを示す」という刑法改正における法務大臣の発言に見られるような、「（刑罰）信仰に基づく犯罪対策」とを分類し、後者の政策によって日本が今後アメリカ同様の大量拘禁の時代を迎える可能性を憂慮している[9] 。
このように理念信仰型政策と現実的な問題改善型政策との対立は、麻薬問題に限らず他の様々な社会問題においても同様にみることができる[10]。
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[8] W. ジェイムズ著、桝田啓三郎訳『プラグマティズム』、岩波文庫、1957年、43頁、45頁。
[9] 浜井浩一著「『治安悪化』と刑事政策の転換」、『世界』2005年3月号、岩波書店、112頁。
[10] 例えば、この麻薬問題に対する理念優先型の禁止政策とプラグマティックなハームリダクションの基本的姿勢の違いは、未成年者の性交渉への社会的対応にもみられる。未成年者のセックスに関する世論と実践は、婚前交渉の完全否定から、行きずりのセックスの許容まで幅広い。不特定多数のパートナーとのセックスや仮に特定のパートナーとのセックスであっても、セックスに対する不充分な知識はHIVや性病への感染、望まれない妊娠などのリスクが伴う。このリスクを軽減させるための方法として、教育現場での性交渉の実践的教育やコンドームの配付などが考えられるが、いわゆる純潔教育を支持する立場の人々からは寝ている子を起こすことになりかねない不適切な対応として強く反対される。このように、道徳的理念や理想を追及する禁止的政策と、ハームリダクションの対立は他の様々な社会的場面でみることができる。
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では既に麻薬を常用している中毒者やリスクの高い行為を実践している者にはどのような対応が可能であろうか。
ハームリダクションの最初の目標はリスク行為をいきなり中止させることではなく、まずリスク行為を修正させる方向性を維持させ、問題をそれ以上悪化させないようにすることにある。
リスク行為をそれ以上悪化させず安定させることができて、初めて次の段階、すなわちリスク行為の削減へと向かう。
これは段階的改善から完全な中止まで幅広いプロセスがある。具体的には、自助グループのグループセラピーによって得られる経験的な成功、失敗事例の情報交換による中毒者の認知パターンと行動パターンの改善の促進、またヘロイン中毒者へのメタドン、アルコール中毒者へのナルトレキソンなどの薬物療法による状況の安定化も採用される。
ただここで重要な点は、いかなる改善プロセスも、常にサービスのプロバイダーとクライアントとの間での話しあいによる協同作業でしか進めない点である。
疾病モデルの治療行為では、クライアントとの協同や話しあい抜きで、用意された治療技術を強制的にクライアントに受けさせる場合が大半である。しかしこれではクライアントに治療への動機づけ、自己管理方法が根付かず、リスク行為を回避させる為の行為パターンや認知パターンそれ自体が改善されることがないため、身体的問題は解決してもプログラムの終了後再発することが多い。
ハームリダクションが非合法麻薬の使用も含め中毒者の現状を受け入れるクライアント中心主義（client-centered approach)でプログラムを進める理由は、自発的な段階的自助努力によってしか中毒者の認知パターン、行動パターンを根本的に改善することがないと考えるからである。[7]
しかし運転手がどれだけ慎重さとリスクを回避する意志があっても、車が整備不良であったり道路に問題があれば事故に遭遇する確率は高くなる。
同様にヘロインの中毒者が、清潔な注射針や安全に注射を行う場所を確保できなければ、本人の意志に関係なく高いリスクを負うことになる。
ゆえにハームリダクションを成功させるためには、リスク行為を取り巻く社会環境の整備が必要条件として要求される。
具体的には、オランダ、スイス、オーストラリアなどで実施されている注射針の交換や注射部屋（injecting room）の提供、メタドンや医療ヘロインの支給、無料コンドームの配付、中毒者のためのシェルター整備などがあげられる。
ただしこれらの実践には、何が合法的に可能で何が不可能かを決定する公共政策や法律との関係が常に考慮される必要がある。
注射部屋の設置には、ドラッグの単純所持と使用の非犯罪化が最低限必要であり、法的な裏付けがなければこれらの環境整備は不可能である。
またHIV予防のためのコンドームの学校などでの配付は、保守的な政治家や教育団体から反対されることが多く、ハームリダクションの環境整備の実現には法律だけでなく社会の一般道徳との整合性も問題となる。
ゆえにハームリダクションの実践には、国や地方公共団体の理解、また広く言えば世論の支持が不可欠であるが、それは他の社会問題と同じく、多くの場合問題が悪化してからしか得られないものである。
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[7] Ibid., p.62.
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またハームリダクションアプローチを行う団体は、そのほとんどが草の根レベルから発生したボトムアップのコミュニティベースの運動で、政府や行政機関によるトップダウン式組織でないという特徴がある。
その多くが元麻薬中毒者やその家族、麻薬中毒者を持つ地域に住む人々によって運営されており、地域住民にとっては中毒者へのサービスの提供が地域の公衆衛生、住環境の改善と直接結びつくため、ハームリダクションプログラムは、サービスの供給者とその受益者が一致した活動：provider-client modelとして定義されることもある。[4]
実践としてのハームリダクションプログラムは次の3つの基本的戦略によって成り立っている。
1）リスク行為を行っている個人、グループへの働きかけ、2）環境の改修、3)社会政策の転換の実践である。[5]
この3つの基本戦略は車の運転を例に説明すると分かりやすい。車の運転は毎年数多くの死者を出すリスクを伴う行為の一つであるが、そのリスクを軽減するために、１）運転手の教育と訓練、２）車と道路の安全対策（シートベルト、エアバック、良く舗装された道路など）、３）運転を規制する法律と政策（速度制限、飲酒運転の禁止、その他の交通法）が、社会的に実践されている。
麻薬の使用に対するハームリダクションでも、この車の運転に伴うリスク軽減と同様の観点から種々のサービスが中毒者に提供されることが目標とされる。
まず「個人とグループへの働きかけ」においては、何らかのリスクを伴う行為を行う人々に、そのリスクを軽減させるための方法が教育プログラムの中で教えられなければならない。
いわゆるJust Say Noポリシー（日本でいうダメ絶対ダメ政策）で行われている予防プログラムとは異なり、ハームリダクションではすでにリスク行為の実践にイエスの選択をしている人々に対しても効果を持つような予防プログラムが想定される。
この教育プログラムには様々な形態があるが、学生、若者を対象としたリスク行為に対するグループディスカッションが一般的である。ここでは、政府や大人の専門家などの権威集団からのレクチャー形式のトップダウン型知識ではなく、参加者、学生からの意見、経験を取り入れた参加者相互間で与えられる情報をベースとする。
ワシントン大の中毒行為研究センターのアラン・マルラットは、ある高校で彼が行った飲酒のハームリダクションの教育プログラムをディスカッション形式の一例として紹介している 。[6]
そこでは未成年者の飲酒という、非合法ではあるが一般的に行われている行為について、学生間で教師を立ちあわさせずに彼らの考えを自由に議論させている。すると議論を通じて、飲酒を行わないもの、既に経験しているものの双方から、飲酒の良い面、悪い面に関する一般的、経験的知識と共に、飲酒に関する数多くの疑問や質問が出てくる。
さらに参加者の関心が強い飲酒にまつわるトピック=参加者が抱える具体的問題（他人に飲めと言われた時にどのように対応すべきか、飲みすぎた友人をどうやって介抱すればよいか、男性と女性の飲酒効果の違い、飲酒のセックスへの影響など）を自由に議論させる。こうした関心の高いトピックに対する議論を通じ、飲酒の善悪両面と、どういう飲酒パターンが危険であるかを生徒に認知させ、飲酒のハームリダクションの実践的知識を生徒に持たせる方法が採用されている。
ここで重要な点は、車の運転と同様に飲酒という行為にコミットすることの結果に対する個人の選択と責任が強調されることである。
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[4] Ibid., pp.53-54.
[5] Ibid., p.58.
[6] Ibid., pp.59-60.
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このような考え方に基づき、ハームリダクション政策では、麻薬使用者に対する禁止政策とは異なる治療アプローチが模索される。
禁止政策の基本的方針であるゼロ・トレランス政策(zero-tolerance policy) では、いかなる非合法麻薬の使用も禁止し、完全な使用の停止を罰則と治療によって達成しようとするため、治療プログラムでも完全な使用の中止を治療における必須条件とし、基本的に麻薬の使用を継続している患者の受け入れは拒否される。
これに対しハームリダクション政策では、使用の中止を望ましいものとは考えるが、必ずしもそれを中毒治療に対するアプローチの必須条件とは考えず、麻薬中毒者にとってサービスを受けやすい敷居の低いプログラムを提供することが前提とされている。
中毒者に対しては、「どこに到達するべきか」ではなく、「現在どこにいるのか」という視点が重視され、段階的な改善が奨励される。[3]
具体的には、麻薬そのものを使用したメインテナンス治療や代替物質治療、また麻薬使用の継続を認めた上でのグループディスカッションなどの治療プログラムへの参加、使用形態のより安全な形（例：清潔な注射針の使用、安全な場所での使用など）への移行などが努力目標として設定される。
またこうした段階的アプローチは、一見薬物使用とは関係がないとみなされがちな中毒者の生活全般の改善努力においても同様に採用される。
多くの場合助けを求めてくる中毒者は、麻薬の使用以外にも、家族、他者関係の悩み、経済問題、副次的な健康問題など多様な問題群を抱えている。禁止政策が、こうした彼らの具体的問題にはあまり関心を示さず、彼らを犯罪者や病人と定義し処罰や治療によって使用の中止を促そうとするのに対し、ハームリダクション政策では、中毒者の多様なライフスタイルの構成要素を全体的に扱い、麻薬の使用法、性交渉の状況、健康、栄養、経済状況、中毒者の人間関係など、中毒者の生活全体への包括的なアプローチを重視し、改善の可能な部分から対処し彼らの生活改善と社会適応を図るプロセスが実践される。
つまりハームリダクション政策とは、麻薬の使用に伴う有害性の縮減という方向性さえ保たれていれば、仮に使用が継続されていても、その方向性に向かうあらゆる努力が採用される、問題に対するプラグマティックな政策といえる。
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[3]Marlatt, G. Alan (ed.) (1998) op.cit., p.55
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薬物政策研究者のtakuさんによる論稿を連載します。ハームリダクション政策とは何か、日本の薬物政策を考えるうえでもとても参考になると思います。
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第１節 はじめに ─ハームリダクション政策の基本的アプローチ
ハームリダクション（有害性縮減）とは、麻薬の使用と中毒問題に対する、道徳、疾病モデルに代わる、公衆衛生（public health）の視点からの代替的アプローチである。
これまでアメリカでは、長年麻薬の使用と中毒は、道徳モデルと疾病モデルが、時には両者が競合しながらも、この２つのモデルを基本に取り扱われてきた。
禁止政策がその理念の基礎に置く前者の道徳モデルにおいては、ある特定の麻薬の使用と頒布は非道徳的行為と定義され、刑罰に値する犯罪行為として法的に規定される。
この道徳モデルから80年代以降のアメリカのドラッグウオーは遂行されており、その究極の目的は、非道徳的存在である非合法麻薬とその使用者が完全に消滅した社会の実現にある。
その実践は、生産国での根絶作戦、DEAを中心とした密輸の取締り、警察による国内の売人及び使用者の逮捕など、主に刑事司法制度を通じて行われる。
一方の疾病モデルは、麻薬の使用と中毒を病気とみなし、これに治療とリハビリが必要と考えるアプローチである。
個人の薬物の使用に対する欲求を改善、矯正することに主眼を置く予防と治療プログラムが中毒者には適用され、これによって麻薬の需要削減が目指される。道徳モデルが中毒者を処罰に値する犯罪者とみなしているのに対して、疾病モデルは中毒者を病人とみなし治療によって完全な麻薬使用の停止（abstinence）を目指す点に両者の大きな違いがある。
この２つのアプローチは互いに敵対してきたが、しかし両者はともに、麻薬の使用削減（use reduction）によって最終的には麻薬の使用を社会から根絶させることを目標としている点では共通した麻薬問題に対するアプローチといえる。[1]
これに対しハームリダクション政策のアプローチでは、道徳モデルのようにある特定の麻薬の使用が道徳的に善か悪かという判断は行わず、また疾病モデルのように彼らをあえて病人と定義することもない。
ハームリダクション政策では、麻薬が完全に存在しない社会というビジョンは追及されず、それが仮に望ましい状況であったとしても、現実には実現困難なユートピア的目標とみなされる。
現実には社会の多くの人々が麻薬を使用しているという状況を受け入れた上で、麻薬の使用によって使用者と社会が被る有害性をいかにして削減するか、ここにハームリダクションの中心的関心がある。
薬物使用とHIV感染の研究を行っているデス・ジャルライスは、薬物使用に関するハームリダクションについて、公衆衛生学の立場からその基本的考えを次の5点にまとめている。
１．サイコアクティブな薬物へのアクセスを有する社会においては、非医療目的でのそれらの使用は不可避的である。麻薬政策は、非医療目的での薬物の使用を根絶するというユートピア的信念を基礎にすることはできない。
２．非医療目的での薬物の使用は、不可避的に、重要な社会的、個人的な害を生みだす。麻薬政策は、すべての薬物使用者が常に安全にそれらの薬物を使用しているというユートピア的信念を基礎とすることはできない。
３．麻薬政策はプラグマティックでなければならない。麻薬政策は、その実際の結果によって評価されねばならず、シンボリックなレベルで正しいか間違っているかということで評価されてはならない。
４．薬物の使用者達は、大きなコミュニティの不可欠な一部をなしている。それゆえコミュニティ全体の健康を守るためには、薬物使用者の健康を守ることが要求される。ゆえに薬物使用者をコミュニティから孤立させるのではなく、コミュニティの中に統合することが要求される。
５．薬物の使用は、多様なメカニズムを通じて社会と個人に害をもたらす。ゆえにこれらの害に対処するための幅広い措置が必要とされる。これらの措置は、中毒治療を含む薬物使用者へのヘルスケアの供給、なんらかの薬物を使用しがちな人々の数の削減、また特に、使用者をより安全な薬物の使用形態へと転換させることを含む。ハームリダクションを行うためには、必ずしも非医療目的での薬物の使用そのものを削減させる必要性はない。
（中略）ハームリダクションは、合法、非合法両方の薬物の使用者に対するステレオタイプによってではなく、リサーチに基づいた政策を取る必要が強調される。[2]
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[1]Marlatt, G. Alan, "Basic Principles and Strategies of Harm Reduction" in Marlatt, G. Alan (ed.) (1998) Harm Reduction: Pragmatic Strategies for Managing High-Risk Behaviors, New York, London; The Guilford Press, p.50.
[2]Des Jarlais, D.C. (1995) "Harm Reduction: A Frame Work for Incorporating Science into Drug Policy", American Journal of Public Health, 85(1), pp.10-11.
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