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マリノール 対 天然のカナビス
両派の意見と患者の選択
NORML | NORML Foundation
Marinol vs. Natural Cannabis, Pros, Cons and Options for Patients
Paul Armentano, Senior Policy Analyst
Research Assistance provided by Paul Varnado
Updated August 11, 2005
http://www.norml.org/index.cfm?Group_ID=6635
●マリノールとは
マリノール [1] （ドロノビノール） は、カナビノイドとしてはアメリカ食品医薬品局（ＦＤＡ）から唯一認可されている化学合成医薬品で、違法な天然カナビスの代替合法医薬品としても販売されてきた。
マリノールは、ゴマ油に溶解した合成ＴＨＣをゼラチンのカプセルに封入して作られている。カプセルには２．５ｍｇ、５ｍｇ、１０ｍｇの３種類があり、口から飲んで摂取する。マリノールは、エイズ患者の体重減少の治療に処方されているほか、従来の制吐剤が効かない癌の化学療法患者の吐き気や嘔吐を抑える治療などにも使われている。
ＦＤＡの認可 [2] を受けているとは言っても、実際に天然のカナビスやカナビノイドに比較すると、マリノールには限られた一部の患者に限定的な効果しかもたらさない。確かに、マリノールは患者や医者にとって合法的な選択肢の一つではあるものの、一方でマリノールの効かない医療患者たちもいる。この状況に対しては、連邦法や州法を修正して、逮捕や刑事訴追の恐れずに天然のカナビスやカノビノイドを使えるようにすることが求められている。
現実には天然のカナビスやカナビノイドの所持や使用が禁止されているので、患者にとっては不本意でも、天然のカナビス全体が持っている治療効果はあきらめ、一部の効果しかない化学合成マリノールを使わざるを得なくなってしまっている。
●マリノールにはＴＨＣしか含まれていない 天然のカナビスの他の治療成分が欠落
カナビスは植物の成長とともにカナビノイドとして知られる化合物を生成する。天然のカナビスからは現在までに６６種類のカナビノイドが見つかっているが [3]、それらがさまざまな治療効果を持っている。
マリノールの活性成分である合成ＴＨＣは、多数の天然カナビノイドの中からＴＨＣだけを化学合成により人工的に模造しただけなので、当然のことながら、治療効果のある他の数種のカナビノイド、さらに天然に生成されるテレピノイド油脂やフラボノイド類（フェニール）などの治療成分は含まれていない。天然のカナビスには、ＴＨＣ以外にもそうしたの多くの治療効果もあることから、多くの患者たちはマリノールよりも天然のカナビスのほうを高く評価している。
ＴＨＣ以外で治療効果のある代表的なカナビノイドの例としては、カナビジオール （ＣＢＤ） があげられる。ＣＢＤにはＴＨＣのような精神活性はないが、鎮痛、鎮痙、抗不安、抗精神病、制吐、抗リウマチ関節炎などの治療効果が臨床的に認められている。 [4]
動物と人間での実験からは、ＣＢＤにはけいれんを抑える作用があり、特にてんかんの治療において顕著な効果が示されている [5]。また、天然のカナビスから抽出したＣＢＤをＴＨＣと組み合わせて投与すると、従来の標準的な治療薬では効果の得られなかった多発性硬化症患者に際だった鎮痛効果や痙縮軽減効果のあることも確認されている [6]。
臨床研究では、ＣＢＤがグルタミン酸神経毒（脳梗塞） [7] や局所脳梗塞 [8] 、エタノール誘発神経毒 [9] などに対する神経防護作用を持っていることも示されている。グルタミン酸神経毒に関しては、アスコルビン酸（ビタミンＣ）やアルファ・トコフェロノール（ビタミンＥ）よりも防護作用が優れている [10]。さらにＣＢＤには抗腫瘍効果のあることもわかっており [11] 、神経膠腫（脳腫瘍）細胞の成長を服用量に応じて抑制し、悪性細胞を選択的にアポトーシス（細胞自然死）させる働きを持っている [12]。
その他のカナビノイドで治療効果が臨床実験で示されたものとしては、カナビノール（抗けいれん作用 [13] 、抗炎症作用 [14] ）、カナビクロマイン（抗炎症作用 [15] と抗うつ作用 [16] ）、カナビゲロール（抗腫瘍作用 [17] 、鎮痛作用 [18] ） などがある。
また、天然のカナビスに生成されるエッセンシャル成分（テレピノイド）は抗炎症特性 [19] を備え、フラビノイドには抗酸化作用 [20] のあることが確かめられている。
さらに、続々と出てくる臨床報告からは、カナビノイドには特定の自己免疫性神経障害の病状の進行を抑制 [21] する働きがあることも指摘されている。例とすれば、多発性硬化症 [22] 、筋萎縮性側索硬化症（ルーゲーリック病） [23] 、ハンチントン病 [24] などが知られている。
臨床データからは、天然の成分同士に相乗効果 [25] のあることも指摘されているが、こうした相乗作用は合成ＴＨＣ単独の投与 [26] では期待できない。
マックパートランドとルッソの２人は次のように書いている。「カナビスの生成する２次化合物の中にはＴＨＣの有益な効果を促進する働を持つ成分があることが多くの証拠から示されている。ハーブの中のＴＨＣ以外のカナビノイドや非カナビノイド成分は・・・ＴＨＣが原因となって起こる不安や海馬のコリン作動性障害や免疫抑制といった症状を軽減する。また、カナビスのテレピノイドやフラボノイドは、脳内の血流を改善し、皮質活動を促進し、呼吸器病原体を死滅させるほか、抗炎症作用も備えている。」 [27]
試験管でのてんかんモデルの実験では、ＴＨＣ単独よりも天然のカナビス抽出液のほうが効果が高いことが示されている [28]。また、多発性硬化症に苦しむ患者に対して行われた人間での試験でも、経口ＴＨＣの投与よりも舌下型天然のカナビス抽出液のほうがより大きな症状軽減効果のあることが確かめられている [29]。
２００５年には、カナダ保健省が舌下型経口スプレー、サティベックス [30] を認可している。サティベックスは、多発性硬化症の症状緩和に処方される医薬品で、天然のカナビス抽出液に含まれるのと同じ割合でＴＨＣやＣＢＤなどのカナビノイドとその他の成分を含んでいる [31]。
●マリノールのほうが精神活性が強い 天然のカナビスのほうが穏やか
マリノールの処方をうけた患者たちからは、しばしば、天然のカナビスよりもマリノールのほうか精神への影響が大きいという声が聞かれる。マリノールの副作用には、ハイになってしまうことのほかにも、眠気、目まい、混乱、不安、気分の不安定、考えがまとまらない、知覚困難、協調性がなくなる、興奮、うつ、といった症状が報告されている [32]。一般に、こうした精神的症状が、マリノール摂取後４〜６時間も持続する [33]。また、マリノールの処方をうけた患者の３分の１がこのような副作用を一つ以上経験している [34]。
カナビスを煙で吸引するのに比較して、マリノールの場合は、経口投与で摂取することも精神活性を高める一因となっている。マリノールが飲み込まれると、短時間で腹部から小腸に運ばれ、成分が血液に吸収され始めるころには肝臓に達する。マリノールの大半がここで代謝されて他の化合物に変わる [35]。その化合物の一つが１１-ハイドロキシーＴＨＣで、天然のＴＨＣの４〜５倍の効力を持っている [36]。しかも、生成量も多い [37]。
その結果、マリノールを服用した場合は、ＴＨＣに加えて１１-ハイドロキシーＴＨＣの影響も受けることになるので、その分だけ精神的副作用に見舞われやすくなる。これに比較すると、天然のカナビスを吸引した場合はほんの僅かしか１１-ハイドロキシーＴＨＣが生成されない [38]。
また、マリノールは、カナビジオールのような不安を解消する効果を持っていない。このためマリノールには、天然のカナビスのようなＴＨＣの精神活性を抑制する作用が備わっていない [39]。
●カナビスの蒸気のほうが利点が多い 経口マリノール 対 カナビスのバポライザー吸引
これまで取り上げてきた喫煙や経口投与と違って、カナビスをバポライズ （蒸気） して吸引する方法を利用すれば、他にはない明確な利点がある。カナビスの蒸気には、燃焼させたときに発生する呼吸毒が含まれていない。カナビノイドの気化温度はおよそ１８０〜２００℃程度で、発癌性の炭化水素呼吸毒の生成され始める２３０℃よりも低い [40]。
アメリカ科学アカデミー医薬研究部会が行ったカナビスと健康に関する総合的なレビューによると、「タバコ喫煙で起こる肺癌なども含めて、カナビスが人間に癌を引き起こすという決定的な証拠は見つかっていない」 [41]。しかし癌を別にすれば、ヘビーなカナビス喫煙者の場合には気管支炎などの呼吸器系の疾患リスクが間違いなく高くなることは知られている [42]。
だが、こうしたリスクはカナビノイドに起因しているわけではなく、毒性を含んだ煙に晒されたために起こると考えられる。この点、バポライズの場合は、熱分解で煙の生成物が発生する温度以下でカナビノイドの治療成分を取り出すことができるので、カナビスの摂取法とすれば、喫煙よりもよりさらに安全で好ましい方法と言うことができる [43]。
実際、カナビスのバポライズは、経口ＴＨＣよりもはるかに大きな利点を持っている。確かに、マリノールの経口摂取には煙によるリスクはないが、しかし、それを上回るほど際だった難点もある。
合成ＴＨＣは生体吸収性が弱く、服用した５〜２０％しか血液に到達しない [44]。さらに、効果がピークに達するまでに摂取してから４時間もかかってしまう[45]。
また、マリノールは代謝が遅いために、その治療効果や精神効果を予想することが難しく、その内容も大きく変動する。人によって効き方が違うのはもちろん、同じ人でもそのときの病状によって効き方が違う [46]。
これに比較すると、カナビスをバポライズすればほぼ即座に血流に到達して効果が現れる [47]。また、この迅速な発現のために、患者は好ましくない精神効果を感じれば直ちに自分で吸引を中断してコントロールすることもできる [48]。しかし、経口マリノールの場合は、一旦飲んでしまえば精神効果を調整することはできず、その服用量のピークに身をゆだねるしかなくなる。悪くすれば、こうした不快で不本意な状態が数時間も続いてしまう。
バポライズの効き方が早いことは、突然吐き気や発作や筋肉のけいれんに襲われた時になど迅速な治療効果が要求される患者にとっては、当然マリノールよりも好ましい。また、吐き気や嘔吐に苦しんでいる患者では、バポライズは、飲まずに効果が得られるというユニークな点でも優れている。激しい吐き気に苦しんでいる癌やエイズ患者では、時にはマリノールのカプセルを胃が受け付けないこともあり [49]、症状緩和のために天然のカナビスとカナビノイドに頼っている [50]。
１９９４年に実施された癌専門医に対するアンケート調査では、合成ＴＨＣは、利用できる制吐剤としては９位にランクされているに過ぎない [51]。また別の調査では、４４％の癌専門医が天然のカナビノイドのほうが合成ＴＨＣより効果が高いと回答しており、マリノールの方がよく効くとした回答者は１３％しかいなかった [52]。１９９７年の医師に対する調査では、 エイズ患者の食欲増進作用としては、回答者の大多数がマリノールよりも酢酸メゲストロールのほうが優れていると答えている [53]。
現在、マリノールの発現が遅いことと生体吸収性が悪いことを改善するために、量調整のできる加圧型の吸入器を使って肺から摂取するドロナビノールの開発が進められている [54]。治験の第１段階では、この吸入型マリノールでは吸収が早いことが確認され、経口投与型のマリノールと違って、「迅速な効果を必要とする患者には代替えになる」 [55] としている。しかしながら、食品医薬品局（ＦＤＡ）が吸入型マリノールを認可するまでにはまだ何年も待たねばならない。
これに対して、現在では、天然のカナビスから抽出したカナビノイドを経口スプレーにしたサティベックスが開発されている。サティベックスは、経口型合成ＴＨＣよりも生体吸収率が高く、発現も早い。カナビスをバポライズしたときと比較した臨床実験はまだ行われていないが、ケーススタディでは、カナビスやカナビノイドのバポライズのほうが、サティベックスよりもより大きな生体吸収性と発現迅速性を持っているようだ、という報告も出ている。
●マリノールは高価 天然のカナビスよりもはるかに費用がかかる
合成ＴＨＣの製造は難しく、コストもかかる [56]。コストの大半は利用する患者に転嫁される。保険や援助が得られない場合は、必要な服用量に対して１ヶ月当たり２００〜８００ドルもかかり [57]、患者には大きな負担になっている。特に、慢性的な疾患を持つ患者では、しばしば、マリノールの市場価格は負担できる費用の限界を超えている [58]。
医師の側からしても、高額なマリノールは処方しにくい。エイス専門の医師へのアンケート調査では、マリノールを患者に処方したことがないと答えた回答者のうち３３％が、その理由としてマリノールの価格の高さをあげている [59]。これに対して、天然のカナビスの場合は、たとえブラック・マーケットで値段がつり上げられていたとしても、経口型合成ＴＨＣに比べればはるかに費用はかからない [60]。
●患者はマリノールよりもカナビスを支持 結局、天然のほうが好まれる
１９７０年代から８０年代にかけて、いくつかの州で、従来の伝統的な制吐剤が効かない癌患者に対して、天然のカナビスの効果を調べる臨床試験が実施されている [61]。一部の州では、研究プロトコルに、カナビスの吸引と合成ＴＨＣの選択を可能にして行われた [62]。
これらも含めた研究では、天然のカナビスとドロノビノールを比較して、カナビスの吸引のほうが合成ＴＨＣの経口投与よりも同等かそれ以上の効果のあることが報告されている [63]。
例えば、テネシー医薬品評議会は、癌の化学療法にともなう吐き気や嘔吐の治療で 「ＴＨＣカプセルを投与した患者グループよりもカナビスを吸引した患者グループのほうが２３％も成功率が高い」 ことを見出している [64]。
ニュー・メキシコの研究者たちも同じような結果を得ている。「２つの投与法をそれぞれ分析したところ、吸引法のほうが経口摂取法よりもはるかに効果のあることがわかった。マリファナを吸引した患者グループでは９０．３９％に改善が見られたが、ＴＨＣを経口投与したグループの改善率は５９．６５％にとどまっている。」 [65]
カリフォルニア医薬品評議会の行った調査では、カナビスの吸引と経口ＴＨＣでは似たような効果が認められているが、医師たちは、制吐作用に関しては天然カナビスのほうが経口ＴＨＣよりも若干効果が高いと評価している [66]。
１９８８年にニューヨーク州で行われたパイロット研究では、従来の標準的な制吐剤が効かない癌の化学療法患者を対象にして吸引カナビスと経口ＴＨＣの効果を比較している。「経口ＴＨＣが効いた患者の率はシガレット・マリファナよりも２９％も少なかった・・・このことは、癌の化学療法の吐き気や嘔吐の治療に関してマリファナを吸引したほうが治療効果が高いことを示している」 [67] としている。
今日では、カナビスが違法なのに対して、マリノールが合法的に利用できるようになっているとは言っても、エイズをはじめとする特定の疾病グループでは、依然として大半の患者が天然のカナビスやカナビノイドの利用を続けている。
５００人のエイズ患者を調査した２００５年のイギリスでの研究では、３分の１の回答者が症状緩和のために天然のカナビスを利用しており、そのうちの９０％以上が食欲や筋肉の痛みなどの症状が改善されたと回答している [68]。また、以前行われたアメリカでの研究でも、エイズ患者のおよそ４人に１人が過去１ヶ月以内に天然のカナビスを医療目的で使ったことが明らかにされている [69]。
カナビスは神経障害患者に対しても顕著な効果を上げている。２００５年に神経学ジャーナルに掲載された調査データによると、オランダでは、政府公認の医療カナビス （天然のカナビスでＴＨＣ濃度標準１０．２％、薬局で販売） が多発性硬化症患者や脊椎損傷患者のおよそ１０人に４人に処方されている [70] が、カナビスを吸引した場合と経口摂取した場合で比較したところ前者のほうが効果が大きいことが見出されている [71]。
２００２年に実施された多発性硬化症患者に対するイギリスでの調査では、回答者の４３％が天然のカナビスを治療に利用しており、そのうちの半数が常用していることを認めている [72]。また、７６％の回答者が、合法化されれば利用したいと答えている [73]。
また、カナダでの調査でも、多発性硬化症患者のうち９６％がカナビスに治療効果があることを知っており、大半（７２％）が医療目的のカナビスの合法化を支持している [74]。回答者の１６％が、不安やうつ、痙縮、慢性痛の症状を緩和する医療目的で天然のカナビスを利用している [75]。神経学会誌に掲載されたもっと最近のカナダの調査でも、回答者のうち、多発性硬化症患者の１４％ [76] 、てんかん患者の２１％ [77] が過去１年間に医療カナビスを利用している。また、てんかん患者２４％が、カナビスが自分の病気の治療に効果があると確信していると答えている [78]。
さらに、パーキンソン病の患者に関する２００２年の調査では、回答者の２５％がカナビスを試したことがあり、そのおよそ半数が症状緩和に効果があると回答している [79]。
●総合評価
経口型合成ＴＨＣ・マリノールは合法的に利用できるが、特に天然のカナビスやカナビノイドと比較すると、一部のグループの患者に限定的な治療効果しかもたらさない。
マリノールを処方された患者は、最小限の効果しか得られないのに、さまざまな不快な副作用に見舞われている。さらに、多くの医師も高価なマリノールを処方することをためらっており、一部の患者は費用を負担しきれない。多数の患者が、合法なマリノールではなく、逮捕や刑事告訴のリスクを犯してまで、治療効果の大きい天然の医療カナビスを使い続けている。
マリノールの活性成分は、さまざまな治療効果のあるカナビスの成分の一つを人工的に化学合成したに過ぎないが、天然のカナビスやカナビノイドが禁止されているために、患者たちはやむなく天然のカナビスの代替えとして合成マリノールを使わざるを得なくなっている。
確かに、今のマリノールは患者や医師の合法的なオプションとしてそのまま残して、他のカナビス・ベースの医薬品開発の牽引の役割を果たしてもらう必要もあるが、しかし最終的には、連邦および州の法律を改正して、合成ＴＨＣの効かない場合、あるいは単に患者が経口ドロノビノール以外の医薬品を求める場合には、逮捕や刑事告訴の恐れのない合法的な医療行為として天然のカナビスやカナビノイドを利用できるようにしなければならない。
引用文献
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